Autorisation de divulguer des renseignements médicaux pour des prestations de compassion ou pour proches aidants de l’assurance emploi

Ce formulaire est requis pour autoriser un médecin ou un infirmier praticien à divulguer des renseignements médicaux concernant un patient afin que les membres de la famille puissent recevoir des prestations de compassion ou pour proches aidants de l’assurance-emploi. Le prestataire doit présenter ce formulaire en même temps que le formulaire INS5242B : Certificat médical pour prestations pour proches aidants d’assurance-emploi, ou le formulaire INS5216B : Certificat médical pour prestations de compassion de l’assurance-emploi.